Une étude montre des résultats précoces sévères du COVID-19 chez les patients diabétiques

Dans une étude récente portant sur plus de 1300 patients atteints de diabète et de COVID-19 dans 53 hôpitaux en France, les chercheurs ont constaté que 29% des patients avaient besoin d'une intubation pour une ventilation mécanique assistée et / ou sont décédés dans les sept jours suivant l'hospitalisation.

Les auteurs de l'étude, publiée dans Diabétologie, ont également constaté que l'indice de masse corporelle (IMC) était un facteur indépendant contribuant à la gravité de l'infection au COVID-19. L'âge moyen des patients de l'étude était de 70 ans et les deux tiers des patients étaient des hommes, selon l'étude. Les chercheurs ont noté que 89% des patients de l'étude souffraient de diabète de type 2.

En examinant d'autres facteurs de risque potentiels de mauvais résultats dans cette cohorte de patients, les chercheurs ont constaté que le contrôle glycémique (mesuré par l'hémoglobine A1c) n'était pas associé à la gravité des symptômes. Cependant, ils ont constaté que l'âge, les complications micro et macrovasculaires, l'apnée du sommeil, la dyspnée et certaines valeurs de laboratoire avaient un impact sur les résultats du COVID-19 dans cette étude.

Lee C. Rogers, DPM dit que cette étude montre que le diabète est un facteur de risque majeur pour les complications plus extrêmes de l'infection COVID-19, y compris la mort.

«Étant donné que beaucoup de nos patients souffrent de diabète et d'un IMC élevé, également identifié comme un facteur de risque, les podiatres jouent un rôle actif en aidant à prévenir les décès et les complications dans ce groupe à haut risque en offrant des services dans des contextes à faible risque», note le Dr Rogers, médecin-chef du Réseau de santé des experts en prévention des amputations.

Windy Cole, DPM rapporte que cette étude est la première spécifiquement dédiée aux patients diabétiques hospitalisés pour COVID-19.

«Les soins podiatriques restent vitaux pendant la pandémie, car nous fournissons des soins essentiels à cette population à risque», affirme le Dr Cole, professeur adjoint et directeur de la recherche sur les soins des plaies au Kent State University College of Podiatric Medicine. «En utilisant ces nouvelles découvertes pour mettre en œuvre un système de triage, les médecins podiatres peuvent continuer à gérer ces patients tout en aidant à réduire le risque de contracter une infection au COVID-19.»

En incorporant le système de triage susmentionné, le Dr Cole affirme que les podiatres pourraient être en mesure d'effectuer des visites de télémédecine et à domicile pour aider à atténuer le risque pour les patients vulnérables atteints de diabète tout en réservant des visites en personne aux patients plus aigus.

Le Dr Rogers est d'accord et fait référence à un système de triage du pied diabétique qu'il a co-écrit plus tôt cette année dans le Journal de l'American Podiatric Medical Association.

«(Ce système) peut aider le podiatre à déterminer l'urgence de la visite et le cadre dans lequel prodiguer des soins», raconte le Dr Rogers.

Il dit que le domicile et le cabinet du médecin sont des établissements de soins à faible risque par rapport aux soins hospitaliers. Les services possibles à domicile comprennent les débridements de plaies, l'application de greffons et les moulages de contact totaux, selon le Dr Rogers. Dans le cabinet, il partage que les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), qui décrivent les étapes pour réduire la transmission communautaire des infections au COVID-19 tout en traitant les patients dans les centres de soins ambulatoires et le cabinet du médecin, sont bien orientés.

Le Dr Rogers soutient que la télémédecine ne peut pas remplacer toutes les meilleures pratiques en matière de soins des plaies, car le débridement et le déchargement personnalisé ne sont pas possibles dans ce contexte. Cependant, il pense que la télémédecine aidera les prestataires à trier les patients plus rapidement, à éviter l'utilisation des urgences et à prolonger l'intervalle de temps entre les visites si l'on utilise la télémédecine pour aider à surveiller les infections.

Le Dr Cole dit que les médecins devraient également accorder une attention supplémentaire aux patients qui présentent des signes et des symptômes de complications avancées du diabète lorsqu'ils déterminent l'utilité de la télémédecine par rapport aux visites en cabinet.

«L'identification des patients à risque à l'aide de ces facteurs pronostiques spécifiques peut aider les cliniciens à mieux gérer et soigner nos patients diabétiques pendant la pandémie et au-delà», souligne le Dr Cole.

Les greffes cutanées à épaisseur fractionnée sont-elles une option viable pour le pied plantaire?

Lorsque les chirurgiens mettent l'accent sur la sélection et le déchargement appropriés des patients, les greffes de peau d'épaisseur divisée sur la surface plantaire du pied peuvent être efficaces pour obtenir une couverture et une fermeture durables ainsi que des taux de récidive acceptables, selon une étude récente du Journal de chirurgie du pied et de la cheville.

L'étude rétrospective a porté sur 182 patients ayant subi une greffe cutanée en demi-épaisseur du membre inférieur. Les patients avec ulcères plantaires (52) sont devenus la cohorte de cas et ceux avec ulcères non plantaires (130) sont devenus les témoins. Les chercheurs ont constaté que la guérison à 30 jours ne différait pas de manière significative entre les groupes, ni le temps de guérison complète ou de récidive. Les seules différences statistiquement significatives trouvées étaient la guérison à 60, 90 et 365 jours (21% contre 45%; 33% contre 49%; et 38% contre 64% respectivement).

Paul J. Kim, DPM, MS partage que le vieux dogme suggère que les chirurgiens devraient éviter la greffe de peau d'épaisseur fendue sur la surface plantaire du pied, mais il dit que ce concept n'est pas basé sur de véritables preuves.

«Une greffe de peau à double épaisseur est la référence en matière de couverture des tissus mous, quel que soit leur emplacement anatomique», explique le Dr Kim, professeur aux départements de chirurgie plastique et orthopédique de l'Université du Texas Southwestern. «La crainte est que la surface plantaire soit menacée en raison de sa fonction de mise en charge, ce qui pourrait entraîner un cisaillement ou une destruction du greffon.»

Le Dr Kim rappelle aux chirurgiens que la protection de la zone du greffon pendant quatre à six semaines après l'opération par le choix du pansement et le déchargement peut empêcher la cisaillement. Il souligne également qu'il est important de se concentrer sur les chaussures de protection à long terme et d'évaluer et de traiter également les anomalies biomécaniques.

Cette étude confirme la fiabilité et la sécurité des résultats associés aux greffes cutanées du pied plantaire, déclare le Dr Kim.

«Même si vous n’obtenez pas une prise à 100%, ce n’est pas grave», explique le Dr Kim. «Toute réduction de la taille de la plaie est une victoire.»

Il dit que les prédicteurs ultimes du succès dans de tels cas sont la préparation du lit de la plaie et une surveillance postopératoire vigilante. De plus, un échafaudage avec une xénogreffe cutanée ou une allogreffe peut être nécessaire pour réduire la profondeur avant l'application de la greffe cutanée, selon le Dr Kim. D'après son expérience dans la réalisation de plusieurs centaines de greffes de peau à épaisseur fractionnée, il dit que le risque de complications au site donneur est rare et que celles qui surviennent sont faciles à traiter. Le Dr Kim ajoute que le patient doit être conscient que le site donneur peut présenter une hypopigmentation persistante.

Le Dr Kim encourage les chirurgiens à examiner leurs lois sur le champ d'application de la pratique en ce qui concerne le prélèvement de greffes cutanées. Cependant, il soutient que la procédure elle-même est techniquement très simple avec une récolte possible dans des zones autres que la cuisse antérolatérale, comme le mollet et la voûte plantaire.

Quel est l'impact de l'approche incisionnelle sur les résultats de l'arthroplastie de la cheville?

Une approche antérieure ou une approche latérale est-elle supérieure pour les procédures de remplacement total de la cheville (TAR)?

Pour une étude récente publiée dans International du pied et de la cheville, les chercheurs ont examiné 115 cas de TAR et ont suivi les patients pendant deux ans pour évaluer le taux de réopération pour chacune de ces cohortes incisionnelles. Les cas comprenaient 67 opérations antérieures et 48 opérations latérales. Le groupe approche latérale a eu plus de réopérations (33) que le groupe approche antérieure (sept) avec des types de réopération dans le groupe latéral comprenant le débridement de gouttière, le retrait latéral de matériel, la reconstruction des tissus mous et le débridement par irrigation.

Ashim Wadehra, DPM, AACFAS rapporte qu'il utilise le plus souvent une approche antérieure lors de l'exécution de TAR et trouve des complications et des réopérations minimes.

«L'incision antérieure permet un accès direct à l'articulation ainsi qu'un accès aux gouttières pour le débridement», explique le Dr Wadehra, chirurgien du pied et de la cheville formé par une bourse en pratique privée à Detroit.

Alors que le Dr Wadehra note qu'une approche latérale est appropriée dans certains cas, il dit qu'elle nécessite une ostéotomie fibulaire et une réparation ultérieure pendant la procédure afin d'accéder correctement à l'articulation de la cheville, ce qui expose le patient à un risque de non-consolidation et d'irritation matérielle. Il reconnaît que l'approche antérieure comporte également ses risques, en particulier les complications de la plaie.

"Comme les auteurs de l'étude l'ont mentionné, j'utilise une dissection méticuleuse sans rétraction lourde pour minimiser les traumatismes des tissus mous", déclare le Dr Wadehra. «Avec une irrigation abondante et une bonne fermeture sur le rétinaculum, je n'ai pas souvent de complications avec cette approche.»

Il partage que dans son expérience, la partie la plus importante de la fermeture pour éviter les complications et la réopération est celle du rétinaculum. Tout échec avec cette fermeture entraînera les tendons extenseurs et, plus communément, le tendon tibial antérieur à la corde de l'arc, mettant une pression sous l'incision, selon le Dr Wadehra.

Il ajoute que le choix du pansement est également crucial, en particulier pour l'incision antérieure. Le Dr Wadehra préfère Xeroform® suivi d'une couche de gaze sans rides pour éviter les irritations de la peau et des incisions.

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